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撰文：吕雄
骨质疏松症是最常见的代谢性骨病，其特征是骨量减少和骨骼微结构退化，这两者都会导致骨强度降低和骨折风险增加。绝经后，女性体内的雌激素水平下降，这会导致骨吸收增加而骨形成减少，进而导致骨质疏松。
绝经后女性骨质疏松症患者药物使用现状[1]
▌双膦酸盐
绝经后女性骨质疏松症患者使用双膦酸盐类药物治疗呈现出了显著的疗效，对于绝经后女性骨质疏松症，一项网状Meta分析表明，与安慰剂相比，阿仑膦酸钠组椎体骨折风险降低43%，非椎体骨折风险降低16%，髋部骨折风险降低39%；利塞膦酸钠组椎体骨折风险降低39%，非椎体骨折风险降低22%，髋部骨折风险降低27%；唑来膦酸组椎体骨折风险降低62%，非椎体骨折风险降低21%，髋部骨折风险降低40%；伊班膦酸钠组椎体骨折风险降低33%，而髋部和非椎体骨折风险无显著降低。一项随机对照试验（RCT）研究表明，与安慰剂相比，米诺膦酸组椎体骨折风险降低59%。
▌地舒单抗
绝经后女性骨质疏松症患者使用地舒单抗可显著降低新发椎体、非椎体和部骨折风险，有证据显示可持续10年降低骨折风险，且提升无平台期；相较于安慰剂，使用地舒单抗36个月髋部骨折风险降低38%，临床椎体骨折相对风险降低37%，非椎体骨折相对风险降低38%。
▌特立帕肽
绝经后女性使用特立帕肽呈现出了显著的疗效。对于绝经后女性骨质疏松症患者，特立帕肽已被证明可以减少这类患者的椎体和非椎体骨折。与双膦酸盐相比，特立帕肽可以更好地降低椎体骨折风险，并显著增加6个月、12个月和18个月腰椎骨密度（BMD）的平均变化百分比。此外，特立帕肽与安慰剂相比能显著降低髋部骨折发生风险；但以髋部骨折为终点的研究例数很少，还需要更多数据来确定特立帕肽降低髋部骨折风险的效果。
▌雷洛昔芬
绝经后女性骨质疏松症患者使用雷洛昔芬展示出一定疗效，然而在安全性方面存在潜在风险，可作为二线治疗选择。对于绝经后女性骨质疏松症，雷洛昔芬组相较于安慰剂组患者椎体骨折的风险降低40%，但对降低髋部或非椎体骨折的风险没有显著作用。多中心研究发现，相较于安慰剂组，雷洛昔芬组显著增加脊柱、髋部和全身骨密度。用药24个月后，与安慰剂相比，每日口服雷洛昔芬60mg，腰椎和髋部的骨密度平均增加比例为2.4%，全身平均增加比例2%。
▌鲑降钙素
绝经后女性骨质疏松症患者使用鲑降钙素呈现出一定的疗效，然而在安全性方面存在潜在风险，可作为二线治疗选择。与安慰剂相比，降钙素能够显著降低椎体骨折的风险，但对于髋部或非椎体骨折的风险没有显著影响。给药途径的灵敏度分析结果表明，具有椎体骨折风险显著降低作用的仅有鼻内给药途径。对于既往有椎体骨折史的患者，与安慰剂相比，每日使用200IU鲑降钙素鼻喷剂还可以显著降低新发椎体骨折风险。
▌罗莫佐单抗
绝经后女性骨质疏松症患者使用罗莫佐单抗在促进新骨形成和抑制骨再吸收的同时，还能够增加骨量、骨小梁和皮层厚度，也可显著增加腰椎、全髋关节和股骨颈的骨密度，降低椎体、非椎体和临床骨折的发生率；此外，还观察到跌倒发生率降低。相较于单纯使用阿仑膦酸钠，使用罗莫佐单抗后序贯阿仑膦酸钠的骨折风险显著下降。
药物安全性
不同类型的双膦酸盐不良反应不同。口服双膦酸盐常见不良反应包括腹痛、恶心、消化不良、反酸等轻度胃肠道反应。注射用双膦酸盐最常见不良反应为一过性的“类流感样”症状，包括骨痛、发热、疲乏、寒战、关节痛和肌痛，症状明显者可予非甾体类抗炎药对症治疗。进入血液的双膦酸盐主要经肾脏排泄，对于肾功能不全的患者，给药前应监测肾功能，肌酐清除率<35mL·min的患者禁用。罕见不良反应包括颌骨坏死（ONJ）和非典型性股骨骨折（AFF），长期双膦酸盐治疗可能会增加ONJ和AFF的风险，一旦发生AFF，应立即停药，停药后AFF风险迅速下降。
地舒单抗最常见的不良反应包括肌肉骨骼疼痛和肢体疼痛，偶见蜂窝织炎病例，罕见低钙血症、超敏反应、ONJ和AFF病例。不同人群，包括绝经后女性、男性、糖皮质激素性骨质疏松症（GIOP）、乳腺癌使用芳香化酶抑制剂患者、前列腺癌接受雄激素剥夺治疗患者，地舒单抗均有良好的耐受性。
特立帕肽总体安全性良好，常见不良反应有恶心、肢体疼痛、头痛和眩晕等，禁用于高钙血症、除骨质疏松症和成骨不全外的代谢性骨疾病、严重肾脏损害、骨骼恶性疾病、骨骼既往接受过辐射的患者以及孕妇或哺乳期的妇女。注射特立帕肽后，血钙浓度可能会有一过性轻度升高，或偶见短暂性体位性低血压，通常短时间内消退，不影响继续治疗。此外不建议用于基线骨肉瘤风险增加的患者。
雷洛昔芬常见不良反应包括潮热、小腿痛性痉挛、流感症状和外周水肿。此外，雷洛昔芬可能会增加静脉血栓栓塞事件的风险，包括深静脉血栓形成和肺栓塞，有活动性或既往静脉血栓栓塞史的妇女禁用。
降钙素不良反应轻微，患者耐受性良好，常见症状包括潮红和胃肠道紊乱。鲑降钙素是一种多肽类物质，有可能发生系统性过敏反应。疑似对鲑降钙素过敏患者，用药前应使用稀释后的无菌鲑降钙素注射液做皮试。
罗莫佐单抗的常见不良反应包括关节痛、头痛、肌肉痉挛、外周水肿、乏力、颈部疼痛、失眠及感觉异常。部分患者可能出现过敏反应，包括血管性水肿、多形性红斑、皮炎、皮疹、荨麻疹等。需要关注的是主要不良心血管事件，在前一年发生过心肌梗死或中风患者不应使用罗莫佐单抗。若患者在治疗期间发生心肌梗死或中风，罗莫佐单抗应停用。
绝经后骨质疏松症（PMO）的新兴治疗药物
▌QL1206：作为中国研制的首个地舒单抗生物类似药，OL1206的出现在一定程度上弥补了地舒单抗在中国人群中疗效数据的缺失，尽管随访年限较短，但该药物为中国PMO妇女提供了一种新的治疗选择。在过去，地舒单抗被一些PMO的诊断和治疗指南推荐为大多数骨质疏松症患者的初始选择。
▌奥当卡替：新兴的CatK抑制剂，可阻断破骨细胞功能。奥当卡替（每周给药50mg，给药时间为2年）可增加腰椎区域的BMD，并对骨转换标志物产生影响，通过骨活检还能观察到梁状骨厚度和数量的增加。此外，奥当卡替还显著改善了BMD（腰椎为10.9%，全髋关节为10.3%）。与双膦酸盐和地诺单抗等抗骨吸收疗法的其他III期试验相比，奥当卡替似乎具有相似或更好的增加BMD和降低骨折风险的作用。奥当卡替耐受性良好，最常见的AE是轻度皮肤反应和尿路感染。LOFT试验结果显示患者可能出现AF和硬斑病样皮肤损伤。
▌阿巴洛肽：是一种合成的甲状旁腺激素相关肽（PTHP）类似物。欧洲内分泌学会PMO的临床实践指南中指出，对于骨折风险极高的PMO女性，例如严重或多发椎骨骨折的女性，建议使用特立帕肽或阿巴洛肽进行为期2年的治疗，以减少椎骨和非椎骨骨折。在临床和非椎体骨折的效果出现时间方面，阿巴洛肽比特立帕肽作用更早。不良反应方面，与特立帕肽相比阿巴洛肽组的高钙血症事件较少发生。这一药物已经显示出令人兴奋的临床疗效，有关其开发和潜在可用性正在等待食品药品管理局的进一步审查。
参考文献：
[1].游如旭,张聪,张玉.骨质疏松症治疗药物合理应用专家共识（2023）[J/OL].中国医院药学杂志,1-24[2024-09-28]。
[2].周爱萍.绝经激素治疗骨质疏松症的研究进展[J].中国城乡企业卫生,2023,38(06):45-48。
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责任编辑丨小林
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